Liječenje hemeroida

1. Uvod
2. Što su hemeroidi?
3. Tipovi hemeroida
4. Simptomi
5. Konzultacije i specijalistički pregled
6. Kako se liječe hemeroidi?

1. Uvod
Hemeroidi su bolne, svrbljive i krvave nakupine nateknutog tkiva locirane u anusu ili u koži oko anusa te u rektumu. Nasreću, hemeroidi se mogu lako liječiti i može se spriječiti njihova pojava u puno slučajeva. Kako se stanje hemeroida pogoršava sa godinama, siguran, nježan i efektivan tretman za hemeroide se preporuča čim se oni pojave.

Glavni simptomi kod ovog oboljenja su:

• krvarenje,
• svrbež,
• tragovi krvi u stolici,
• pojačano vlaženje čmara,
• «prljanje» veša,
• osjećaj pritiska na čmaru.

Navedeni i dobro poznati simptomi mogu biti izazvani i drugim oboljenjima, kao što je upalni proces sluznice debelog crijeva, ili pak tumorozni proces. Upravo radi toga je svakako uputno javiti se proktologu na pregled, jer je to jedini način da se točno upoznamo s razlogom svojih tegoba.

Kako bi znali kako tretirati hemeroide, važno je znati da postoje više tipova hemeroida, a to su:

• Vanjski hemeroidi - smješteni su uz vanjski dio anusa na prijelazu sluznice u kožu koja je vrlo osjetljiva
• Unutarnji hemeroidi - nastaju u analnom kanalu oko 4 cm od kožno-sluzničke granice
• Mješani tip hemeroida - najstaje ukoliko su prisutni povećani i unutarnji i vanjski hemoroidi bez jasnog prijelaza jednog tipa u drugi

Postoje IV stupnja razvoja hemeroida, a ovisno o njima pristupamo odgvarajućem liječenju:

STUPANJ	LIJEČENJE
I	Sklerozacija
II	Barron ligatura
III i IV	Operacijski zahvat

Kod liječenja hemeroida, važno je znati da se ne mogu izliječiti niti jednom danas poznatom mašću, čepićima, oblozima ili melemima. Svi ti preparati i tretmani mogu ublažiti razvoj hemeroida, ali ne mogu ga izliječiti u cijelosti.
Liječenje hemoroida I i II stupnja je konzervativno te nije potreban operacijski zahvat. Najuspješnije je s Barron ligaturama, odnosno posebnim gumenim omčicama koje stranguliraju hemoroid i on jednostavno nestane. Uspjeh liječenja je od 80-90%.
Hemoroidi III i IV stupnja ne se mogu liječiti niti jednom konzervativnom metodom i kod toga je neophodan operacijski zahvat.
Iz tih razloga svakako je bolje javiti se Proktologu ranije ukoliko ne želimo doći u situaciju gdje nam za liječenje preostaje jedino operacijski zahvat.

Kako nebi došlo do toga važno je odraditi pregled kod stručnog proktologa koji traje svega 10-ak minuta. I ono što je sigurno važno – pregled je potpuno bezbolan!

Važno je znati da se sa problemima u predjelu završnog debelog crijeva suočava 3/4 odrasle populacije. Više od polovice stanovništa starije od 50 g. ima izražene hemoroide.

2. Što su hemeroidi?
Hemoroidi ili hemoroidalni čvorići (lat. noduli haemorrhoidales) su najčešća bolest u analnoj regiji odnosno regiji završnog dijela debelog crijeva. Često se opisuju kao proširene vene anusa i rektuma, a zapravo predstavljaju nabrekle sinusoide (jer žilice nemaju mišićnu stijenku) unutar i oko anusa i donjeg dijela rektuma, pa se opisuju i kao spužvasti jastučići ispunjeni krvlju, koji imaju ulogu "finog" zatvaranja analnog kanala (čmara), a smješteni su u dubini od 4–5 cm od čmara. Često se ne mogu niti pipati prstom, niti vidjeti, tako da je Proktoskopija jedini način sigurnog dijagnosticiranja i verifikacije hemoroida.

Najčešći čimbenici nastanka su:

• naslijeđe (genetska predispozicija- prisutno je 'manje' vrijedno vezivo u organizmu pa tako i u stijenkama vena),
• trudnoća (hormonske promjene + pritisak povećane maternice na venski sustav zdjelice uzrokuje otežano vraćanje krvi prema srcu čime se krv zadržava u hemoroidalnom pleksusu),
• pretilost koja uzrokuje povišen tlak u trbuhu koji se prenosi na hemoroidalni pleksus,
• dugotrajno sjedenje (pred računalom, auto prijevoznici...) ili stajanje,
• pojačana iritacija sluznice uz moguć razvoj upale kod kroničnih proljeva ili prekomjerne uporabe laksativa ili klizmi zbog poremećaja u pražnjenju crijeva,
• naprezanje prilikom kroničnog zatvora i otežanog pražnjenja učestalog dizanja teških tereta,
• nekih jetrenih bolesti (kod ciroze dolazi do vezivnih promjena u jetri te otežanog protoka krvi kroz jetru te krv zaostaje u venskom sustavu – portalna hipertenzija) i promjene vezane uz starenje (smanjena usisna funkcija desne strane srca uz slabljenje venskog dotoka s periferije kao i smanjenje elastičkog vezivnog tkiva),
• pušenje uzrokuje promjene u strukturi vezivnog tkiva koje slabi i postaje manje elastično.

3. Tipovi hemeroida
Vanjski hemoroidi (lat. noduli haemorroidales externi) smješteni su uz vanjski dio anusa na prijelazu sluznice u kožu koja je vrlo osjetljiva. Mogu se napipati kao male kvržice koje ne bole. Ukoliko se u njima razvije ugrušak (tromb), stvara se oteklina na izlazu iz analnog kanala, koja je tvrda i bolna. Krvarenje iz vanjskih hemoroida nastaje ukoliko dolazi do pucanja kože iznad hemoroida. Obično ovakvo stanje nastaje nakon dugotrajnog sjedenja ili perioda tvrdih stolica uz otežano pražnjenje i napinjanje. Bolovi su obično najintenzivniji tijekom prvih 72 sata, a simptomi mogu trajati i do mjesec dana.

Unutarnji hemoroidi (lat. noduli haemorroidales interni) nastaju u analnom kanalu oko 4 cm od kožno-sluzničke granice. U ovom području nema receptora za bol i temperaturu pa unutrašnji hemoroidi ne bole pa osobe i ne znaju da su povećani. Iz tog razloga najčešći simptomi su bezbolno krvarenje uz koje može biti prisutno i izbočenje izvan anusa prilikom pražnjenja. Ako se ukliješte, uz nemogućnost ponovnog vraćanja u analni kanal, mogu izazvati i jaku bol. Vrlo mala krvarenja (ponekad nevidljiva golim okom) koja dugo traju mogu izazvati slabokrvnost (anemiju), što se češće javlja kod žena koje dodatno gube krv tijekom menstruacije, osobito ako su obilnije i duže traju.

Miješani tip hemoroida najstaje ukoliko su prisutni povećani i unutarnji i vanjski hemoroidi bez jasnog prijelaza jednog tipa u drugi.

Tipovi hemoroida: unutarnji hemoroidi (crveno) koji su u ovom slučaju prolabirali kroz analni otvor i vanjski hemoroidi (plavo)

4. Simptomi
Najčešći simptomi mogu biti:

• svrbež,
• zaprljano donje rublje,
• krvarenje,
• tragovi krvi na toaletnom papiru,
• pojačano vlaženje na čmaru,
• osjećaj pritiska na čmaru.

Svrbež nastaje zbog više razloga: 1) pretjerana higijena analnog područja nekoliko puta dnevno, i to sapunom. Posljedica je slabljenje prirodnog obrambenog mehanizma kože i sluznice, pa je zbog veće osjetljivosti moguća pojava ekcematoznih promjena. Ponekad mogu nastati i tijekom korištenja čepića i masti protiv hemoroida; 2) izraženi hemoroidi mogu uzrokovati nekontrolirano 'izlaženje' manje količine stolice koja iritira kožu oko čmara. Potvrda toga je zaprljano donje rublje stolicom ili sluzi te pojačano vlaženje i bez stolice. Iritirana koža izaziva osjećaj pečenja odnosno žarenja.
Pritisak nastaje zbog povečanih hemoroida koji ispunjavaju prostor gdje se inače skuplja stolica. Završno debelo crijevo ima receptore (senzore) kojima 'osjeća' da se rezervoar puni sadržajem. Bolovi se javljaju zbog upale hemoroidalnih čvorova koji se često znaju ispuniti ugruškom (trombozirati) – vanjski hemoroidi ili ukliještiti se – unutarnji hemoroidi. Mogu biti tako jaki da su bolesnici danima nesposobni za rad. Krvarnje ili krv na toaletnom papiru je najčešći simptom koji dovodi bolesnike liječniku. Uvriježeno je (ali i dokazano) da je krvarenje kod bilo kojeg poremećaja na ljudskom tijelu znak moguće relativno ozbiljne bolesti. Prisutna krv je uglavnom svjetocrvene boje što potvrđuje da se ne radi o venskim pleksuskima nego o gore navedenim arteriovenskim fistulama. Bolesnik tijekom upotrebe toaletnog papira nakon defekacije ili zbog osjećaja nelagode, dubokog pritiska, ali i slučajno može sam napipati čvoriće oko čmara. Ostali razlozi dolaska liječniku su jaki bolovi ili dugotrajne smetnje koje bolesnici nisu mogli ukloniti 'narodnim' lijekovima. Često je pitanje da li postoji povezanost hemoroida i karcinoma debelog crijeva. Razlog su slični simptomi hemoroidalne bolesti i kolorektalnog karcinoma. Do sada nije dokazana uzročna povezanost tih bolesti. Ipak, bitno je da bolesnik što ranije dođe na pregled kako bi se hemoroidi (ukoliko su prisutni) što ranije adekvatno liječili. Ranom terapijom može se spriječiti njihovo povečavanje, odnosno odstraniti ih ako je potrebno.
Važno je naglasiti da hemoroidi nisu uvijek odgovorni za tegobe u analnoj regiji. Gore navedeni simptomi i znaci mogu biti prisutni i kod drugih proktoloških bolesti stoga je neophodno napraviti proktološki pregled da se točno utvrdi uzrok simptoma. Nažalost, mali postotak ljudi posjećuje liječnika zbog smetnji u anorektalnoj regiji u ranoj fazi bolesti. Uzrok tome je stid jer završno debelo crijevo predstavlja intimni dio tijela, a osim toga uvriježeno je mišljenje kako je proktološki pregled neugodan. Često se bolesnici mjesecima i godinama sami liječe raznim 'narodnim' pripravcima kao i mastima i čepićima koje dobiju kod ljekarnika, a za koje izdvoje popriličnu sumu novaca.

Proktološki pregled, koji je opisan na ovim stranicama, traje svega 10-ak minuta. I ono što je sigurno važno – pregled je potpuno bezbolan!

5. Konzultacije i specijalistički pregled
Pregled je obvezan jer se u dijagnostici mogu otkriti i druge bolesti koje imaju jednake ili slične simptome kao hemoroidi. To uključuje: perianalne fistule, fisure, abscese, pruritus ani i sl. Kompletni pregled traje svega 10-tak minuta. Važno je istaknuti da je pregled potpuno bezbolan, iako može biti neugodan!
Prvo se obavlja vanjski pregled (inspekcija) perianalne regije kojom se odmah mogu uočiti: kožne promjene, tumorske tvorbe, čvorići, fistulozni otvori, analna fisura, vanjski i ako su prolabirani unutarnji hemoroidi.
Zatim slijedi digitorektalni pregled. Kažiprstom se pregleda završnih 5-10 cm debelog crijeva kako bi se isključile ili potvrdile druge patološke tvorbe u toj regiji. Osim toga ispituje se tonus mišičnog kompleksa – sfinktera koji je odgovoran da stolica ne 'bježi' odnosno da osoba može kontrolirano vršiti nuždu odnosno kada je to prihvatljivo. Ovaj pregled obuhvaća i pregled prostate, odnosno maternice koji također može stvarati simptome dubokog pritiska ili nelagode ukoliko su povećani.

Potom slijedi pregled anoskopom koji se koristi za pregledavanje unutarnjih hemoroida koji se ne vide izvana ako nisu prolabirani. Osobama iznad 45 godina starosti preporuča se redovita kontrola svake 2 godine radi isključenja malignih bolesti završnog dijela debelog crijeva kao i prostate. Posebna priprema za anoskopiju nije potrebna. Jedino je važno večer prije ili na dan pregleda adekvatno isprazniti crijeva kako bi bilo moguće vizualizirati sve dijelove analnog kanala. U protivnom anoskopski pregled je ponekad potrebno ponoviti. I digitorektalni pregled i anoskopija mogu se vršiti u više položaja. U Poliklinici Bagatin obično se vrši u položaju koljeno-lakat (Slika).
Anoskop je šuplji cjevasti instrument dug 15-tak cm koji se postavi u završno debelo crijevo kako bi se pregledala ta regija. Tim pregledom točno se mogu lokalizirati povećani hemoroidalni čvorovi, kao i promjenje na njima u smislu tromboze, upale ili krvarenja. Također je moguće u istom aktu (ukoliko je indicirano) izvršiti kirurški zahvat odstranjenja hemoroida. Prije ambulantnog ili operativnog zahvata treba obvezno učiniti rektoskopiju, a po potrebi i kolonoskopiju ili irigografiju osobito ako je prisutno krvarenje kod starijih od 50 g. Preoperativna dijagnostika ovim metodama vrlo je važna. Simptomi hemoroidalne bolesti, osobito bol i krvarenje, mogu biti simptomi znatno ozbiljnijih bolesti kao što su tumori debelog crijeva ili upalne bolesti crijeva. Ukoliko se neke od njih dokažu navedenim pretragama prvo se operativno rješavaju teže bolesti i tek njihovim izlječenjem tretiraju se hemoroidi.

Rektoskopija je pregled završnoga debelog crijeva do 25 cm u dubinu, s obzirom na to da upravo u tom području najčešće nastaju patološke promjene na debelom crijevu.

Kolonoskopijom se pregledava debelo crijevo čitavom dužinom i indicirano je kod bolesnika stariji od 50 g. sa simptomima krvarenja ali i kod mlađih ljudi ukoliko je u užoj obitelji prisutan karcinom debelog crijeva. Ukoliko kolonoskopiju nije moguće izvršiti u potpunosti (obično zbog boli ili presavinuća crijeva nije kolonoskopom moguće pregledati cijelo debelo crijevo) potrebno je učiniti irigografiju. Tom pretragom se kontrastom ispuni cijelo debelo crijevo i potom analizira pod kontrolom rentgenskog uređaja. Kolonoskopija ima prednost jer osim direktne vizualizacije crijeva moguće je uzeti promijenjene dijelove crijeva za patohistološku analizu pod mikroskopom kojom se dobiva definitivna dijagnoza.

Nakon uvodnog razgovora s pacijentom obavi se proktološki pregled, koji je opisan na ovim stranicama, a traje svega 10-ak minuta. I ono što je sigurno važno – pregled je potpuno bezbolan!

6. Kako se liječe hemeroidi?
Medicinsk terapija za hemeroide je usmjerena prvo prema reduciranju simptoma. Mjere za reduciranje simptoma uključuju:

• tople kupke nekoliko puta dnevno u običnoj toploj vodi
• Upotreba kreme za hemeroide
• Spriječavanje povratka hemeroida uključuje smanjenje pritiska i napinjanja kod zatvora.

Naš proktolog će Vam preporučiti povećani unos dijetetskih vlakana i tekućine u dijeti. Unosom prave količine vlakana i 6 do 8 čaša tekućine (ne alkoholne) rezultira mekom, velikom stolicom. Mekanija stolica olakšava pražnjenje crijeva i smanjuje pritisak na hemeroide nastale naprezanjem. Eliminacija naprezanja također pomaže da prevenciji isturenja hemeroida. Dobar izvor vlakana su voće, povrće i žitarice. Kao dodataka naš doktor preporuča još tablete za meku stolicu i suplamente vlakna kao što su… Postoje nekoliko metoda liječenja hemeroida, koje otklanjaju ili samo smanjuju veličinu hemeroida, a to su:

• konzervativno liječenje
• Ambulantno operativno liječenje
• Kirurško liječenje

Konzervativno (medikamentozno)

liječenje

Unutarnji hemoroidi
Liječenje unutarnjih hemoroida je dugotrajno i u liječenju je potrebna upornost. Dijele se u 4 stupnja. Vrsta liječenja ovisi o stupnju hemoroidalne bolesti.
Hemoroidi prvog stupnja su manji, a dijagnosticiraju se anoskopskim pregledom. Ne izbočuju se (prolabiraju) iz analnog kanala, a simptomi su najčešće manja krvarenja, povremeni svrbež i pečenje.
Hemoroidi drugog stupnja izbočuju se prilikom pražnjenja, ali se vraćaju u analni kanal na prvobitnu poziciju nakon završetka pražnjenja. Kao i hemoroidi prvog stupnja mogu se prezentirati svrbežom, pečenjem ili krvarenjem tijekom i nakon stolice.
Hemoroidi trećeg stupnja izbočuju se kroz analni kanal prilikom defekacije, a bolesnik ih može vratiti natrag rukom ili se povlače sami ali nakon višesatnog razdoblja bez napora npr. tijekom spavanja. Često se izbočuju i kod većeg napora.
Hemoroidi četvrtog stupnja predstavljaju najteži oblik bolesti kada se hemoroidi ne mogu vratiti potiskivanjem rukom. Imaju navjeću mogućnost komplikacija u smislu tromboze, uklještenja i krvarenja. Često su sastavni dio prolapsa (patološkog izlaska) rektuma i anusa.

Liječenju hemoroida prvog i eventualno drugog stupnja je konzervativno. Preporuča se:

• prehrana s više voća (osobito ujutro natašte), povrća i žitarica (vlakna: 20-25 g dnevno),
• kratkotrajna upotreba preparata za 'otvaranje' ili laksativa radi početne regulacije stolice,
• pojačan unos tekućine (do 3 litre dnevno),
• izbjegavanje 'oštrih i jakih' začina, ljute hrane i alkohola,
• smanjiti unos sira i mliječnih proizvoda (sadrže mliječnu kiselinu koja djeluje iritativno),
• izbjegavanje većih napora i dizanja težih tereta,
• izbjegavati dugotrajno sjedenje (također i tijekom velike nužde) i sjedenje na hladnom,
• korištenje tzv. čučavca (engl. Squat toilet), Sikirov BA (1987). "Management of hemorrhoids: a new approach". Isr. J. Med. Sci. 23 (4): 284–6,
• prati stražnjicu nakon svake velike nužde,
• lagano obrisati mekim ručnikom ili papirom i to do suhog, jer bakterijama pogoduje vlaga,
• prati hladnom vodom ili mlakom ali nikako ne vrućom jer to pospješuje rast hemeroida,
• kupke u mlakoj kamilici 2xl5 min. na dan.

u mlakoj kamilici smanjuju upalu, a time i bol i svrbež i veličinu hemoroida

Vanjski hemoroidi
Ukoliko se radi o vanjskom tromboziranom hemoroidu liječenje je ili konzervativno ili kirurško. Obično se primjenjuju konzervativne mjere liječenja koje su u većini slučajeva uspješne. One uključuju mirovanje, pojačan unos tekućine (do 3 litre dnevno), izbjegavanje većih napora i dizanja težih tereta, izbjegavanje dugotrajnog sjedenja (također i tijekom pražnjenja crijeva) uzimanje lijekova protiv bolova i omekšivaća stolice (vidi Regulacija stolice). Terapija dalje uključuje lokalno mazanje analgeticima Dolocain gel, a nakon prestanka bolova sjedeće kupke u mlakoj-toploj kamilici 2-3 puta po 15 min. na dan. Tijekom kupki vrši se masaža vanjskih hemoroida, zatim temeljito brisanje i mazanje sa heparin masti uz ponovnu masažu radi razgradnje ugruška i smanjenja otekline.
Ukoliko simptomi perzistiraju ili se pogoršavaju tijekom konzervativne terapije (prvih 72 sata) potrebna je kirurška ekscizija (izrezivanje) vanjskih hemoroida.

Sve dodatne informacije će te dobiti na specijalističkom pregledu u Poliklinici Bagatin.

Ambulantno opreativno liječenje

U slučaju neuspjeha konzervativne terapije, započinje liječenje jednom od ambulantnih operativnih metoda. Injekcijama sklerozantne otopine stvara se dodatno vezivo na mjestu hemoroida koje sprečavaja njihovo povečanje i krvarenje. Zbog smanjenje opskrbe krvlju hemeroidi se smanjuju. Obično se skleroziraju tipična mjesta svakih osam dana.
Druga metoda je infracrvena fotokoagulacija. Tim terapijskim postupkom hemoroidi se obasjavaju infracrvenim svjetlom koje uzrokuje stvaranje ugrušaka i vezivno zatvaranje krvnih žila. Posljedica je kao i kod prethodne metode smanjenje ili nestanak hemoroida. Ta metoda indicirana je za hemoroide prvog, eventualno drugog stupnja. Metoda ne zahtijeva nikakve posebne pripreme niti je potrebno bolovanje.
Treća metoda koja dugotrajno daje najbolje rezultate (iako su prethodno navedene metode također visoko efikasne) je postavljanje gumi ligatura na bazu hemoroida.
Važno je napomenuti da za bilo koji zahvat treba prethodnim anoskopskim pregledom isključiti pristunost upalnih bolesti završnog dijela debelog crijeva što znatno povečava mogućnost komplikacija. Tek po smirenju upalnih stanja osoba se podvrgava zahvatu.

Podvezivanje gumenim prstenom (gumi-ligature)

Općenito o proceduri
Postavljanje gumenog prstena ili u stručnoj terminologiji gumi ligatura (Barron) je zahvat kojim se unutarnji ili miješani hemoroidi stegnu elastičnim cirkularnim gumenim prstenom čime se spriječava dotok krvi u hemoroid. Za izvođenje zahvata proktolog u analni kanal postavlja anoskop čime vizualizira mjesto unutarnjih hemoroida. Hemoroid se uhvati hvatalicom i povuče prema otvoru analnog kanala, a uređaj na kojem je gumica postavi na bazu hemoroida i aktivira. Gumica čvrsto stisne bazu hemoroida te onemogućuje dotok krvi. Bez krvne opskrbe hemoroid odumire i obično otpadne unutar 7-10 dana od zahvata.

A) povlačenje unutarnjeg hemoroida i postavljanje gumi ligature na bazu, B) aktiviranjem se gumi ligatura stegne oko unutarnjeg hemoroida, dovod krvi se prekine, hemoroid odumire i otpadne

Što očekivati nakon zahvata?
Ljudi različito reagiraju na zahvat. Neki se odmah vraćaju dnevnim aktivnostima (uz izbjegavanje dizanja teških tereta), dok je drugima potrebno mirovanje 2-3 dana. Ipak preporuča se izbjegavanje većih tjelesnih napora tijekom prvih 2-3 dana da se izbjegne prerano otkidanje hemoroida što može dovesti do jačeg krvarenja.
Bol tijekom i nakon zahvata uglavnom nije prisutna jer su unutarnji hemoroidi smješteni u regiji gdje nema živaca za bolne podražaje. Prisutnost boli moguća je tijekom 24 do 48 sati nakon zahvata, ali je obično blažeg intenziteta. Kod jačih boli mogu se uzeti analgetici (lijekovi protiv bolova). Preporučaju se kupke u toploj vodi (30-40oC) po 15 minuta nekoliko puta na dan.
Moguće je manje krvarenje nakon zahvata. Kako bi se smanjio rizik krvarenja potrebno je prekinuti uzimanje nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova (andol, aspirin, ketonal, voltaren, brufen...) 5-7 dana prije zahvata te isto toliko nakon zahvata. Krvarenje nakon zahvata može trajati 7-10 dana dok hemoroid ne otpadne. Obično je to krvarenje minimalno i spontano prestaje. Preporuča se uzimanje preparata za 'omekšavanje' stolice.
Ukoliko su početni simptomi hemoroidalne bolesti i dalje prisutni nakon 3 do 4 ambulantna zahvata preporuča se operativno odstranjenje hemoroida. Također ako se radi o hemoroidima 4 stupnja ne preporučaju se ambulantni zahvati, nego primarno operativno odstranjenje hemoroida.

Rezultati
Gotovo 80-90% bolesnika ima značajno smanjenje simptoma nakon zahvata.
Postavljanjem gumi ligatura najčešće se postiže brže, ali i dugotrajnije otklanjanje simptoma u odnosu na ostale ambulantne zahvate. Dodatni zahvati na istom hemoroidu rijetko su potrebni.

Rizici
Nuspojave su rijetke, a uključuju:

• Izrazitu bol koja se ne može blokirati analgeticima i toplim (30-40oC) kupkama. Ova komplikacija obično je prisutna kod većih hemoroida kada se gumica postavi u analnom kanalu blizu mjesta osjetnih živaca.
• Krvarenje koje ne prestaje
• Nemogućnost mokrenja (urinarna retencija)
• Upale analne regije (simptomi: bol, crvenilo, oteklina, povišena temperatura, zimica, tresavica)
  
  povratak na vrh

Operativno kirurško liječenje

U slučaju jače izraženih hemoroida 3. i svakako 4. stupnja, koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju i ambulantne zahvate, kao i učestalih upala i krvarenja, najbolje trajno rješenje je kirurški pristup tj. odstranjenje hemoroida (hemoroidektomija). Postoje razni načini odstranjenja hemoroidalnih čvorova: to su razne metode klasičnih kirurških operacija i njihove modifikacije. Osnovni princip svih kirurških operacija je podvezivanje (ligiranje) i odstranjivanje (izrezivanje) hemoroida.

Preoperativna priprema
Preoperativna priprema uključuje nekoliko dijelova: 1) isključenje drugih bolesti anorektalne regije (vidi Pregled), 2) dan ranije tekuća i kašasta hrana uz dobivanje 1 do 2 klizme ili čepića za izazivanje stolice (Dulcolax čepići). Operacije se mogu izvoditi u lokalnoj, spinalnoj ili općoj anesteziji. Više je vrsta operativnih metoda, međutim danas se koriste uglavnom 3 metode s modifikacijama.

Otvorena hemoroidektomija (Milligan-Morgan) je najprimjenjivanija metoda. Tehnički je relativno jednostavna, odstranjuje istovremeno i vanjske i unutarnje hemoroide. U analni kanal se postavi analni dilatator (slično kao anoskop) kako bi se mogli vizualizirati unutarnji hemoroidi, njihov raspored i veličina. Zatim se specijalnom hvatalicom (Péan, Allis) uhvati hemoroid i izvlači prema van kako bi se dobro vizualizirala baza hemoroida. Na koži iznad hemoroida učini se 'V' rez (incizija). To je ujedno i najvažniji detalj operacije. Te incizije učine se kod svih prisutnih hemoroida s time da koža između hemoroida mora ostati netaknuta. Ako se izreže koža u cijelom opsegu tada zbog vezivnog cijeljenja dolazi do suženja analnog otvora te bolesnik može imati problema zbog otežanog pražnjenja. Hemoroid se može izrezati na više načina. Najnovija metoda koristi ultrazvučni nož koji vibriranjem visokom frekvencijom zaustavlja krvarenje i ujedno reže tkivo. Prednosti pred klasičnim izrezivanjem škarama ili elektronožem su:

• nije potrebno dodatno zaustavljanje krvarenja,
• nije potrebna izmjena instrumenata – za rezanje i za zaustavljanje krvarenja te
• bolja je vizualizacija operacijskog polja jer nema krvarenja te je moguće znatno preciznije izrezati hemoroidalni pleksus.

Sve tri prednosti zajedno dodatno utjeću na znatno kraće trajanje operativnog zahvata čime je i vrijeme anestezije skraćeno. Na bazi reseciranog hemoroida postavi se ligatura (šav) na krvne žile koje ulaze u hemoroidalni pleksus kako bi se spriječilo jače krvarenje. Na kraju se u analni kanal postavlja tampon (gaza) sa vazelinom i Dolocainom gelom da se smanji bol koja je bez analgezije izrazito jaka u ovoj regiji bogatoj osjetilnim živcima.

Zatvorena hemoroidektomija (Ferguson). Metoda je u većem dijelu operacije jednaka prethodno opisanoj metodi samo što se nakon izrezivanja hemoroida produžnim šavom sašije defekt nastao izrezivanjem, čime je skraćeno vrijeme cijeljenja, ali postoji veća mogućnost upala.

Hemoroidopeksija PPH staplerom (Daljnje informacije moguće je pronaći na službenoj stranici PPH staplera, link). Indikacije za upotrebu PPH staplera su:

• Neuspjeh višestrukih ambulantnih zahvata hemoroida 2 stupnja
• Hemoroidi 3 stupnja
• Nekomplicirani hemoroidi 4 stupnja (relativna indikacija)
• Prolaps rektalne sluznice

Metoda nije indicirana kod aktivnih gnojnih bolesti analne regije, suženja analnog kanala i prolapsa rektuma pune debljine.
Prednost operativnih metoda je mogućnost patohistološke analize pod mikroskopom čime se definitivno potvrđuje da li se radi o hemoroidima ili nekoj drugoj promjeni koja možda zahtijeva dodatno liječenje.

Anus je potrebno lagano proširiti korištenjem unutarnjeg (bijelog) dijela cirkularnog analnog proširivača i sredstva za podmazivanje (lubricant). Oba dijela cirkularnog analnog proširivača zajedno se umetnu u anus, što prolabiranu sluznicu gura u analni kanal. Unutarnji dio proširivaća se ukloni, dok se vanjski dio fiksira za perianalni dio pomoću 4 otvora na njegovom ljevkastom dijelu. Vanjski prozirni dio cirkulanog analnog proširivača omogućava jednostavno uvođenje instrumenata, uočavanje linije boli i zaštitu internog sfinktera i linije boli.

Umetne se anoskop za postavljanje obodnog šava. Obodni šav se postavlja pri vrhu anoskopa. Potrebno je postaviti 8-12 šavova kroz slojeve mukoze i submukoze. Kod postavljanja šavova anoskop se ne rotira unutar anusa, nego se vadi iz anusa, vani rotira i ponovno umeće u anus. Po završetku postavljanja šava, njegovu kvalitetu i ravnomjernost potrebno je provjeriti prstom.

Cirkularni stapler se potpuno otvori okretanjem ručke na kraju drške u smjeru suprotnom od kazaljke na satu. Stapler se umetne kroz analni otvor tako da izvučena glava staplera prođe iznad obodnog šava. Obodni šav se stegne uz izvučeni vrat staplera i napravi čvor uz njega. Pomoću kukice za izvlačenje konca, krajevi konca se provuku kroz lateralne kanale na stapleru i međusobno fiksiraju čvorom izvan anusa (ili stezaljkom).

Prilikom umetanja staplera, potrebno je džati laganu tenziju na vanjski čvor konca, kako bi se prolabirani dio sluznice povukao u kućište staplera. Stapler se tada može zatvoriti okretanjem ručke na kraju drške u smjeru kazaljke na satu. Za postizanje bolje hemostaze (zaustavljanja operacijskog krvarenja), potrebno je držati stapler zatvorenim 30 sekundi prije i 20 sekundi nakon aktiviranja (izbacivanja spajalica tj. klemica).

Nakon ispaljivanja i čekanja od 20 sekundi stapler se otvara okretanjem ručke za 1/2 - 3/4 kruga u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, te lagano izvlači iz analnog kanala. Provjerava se kvaliteta linija spajalica, eventualno krvarenje pomoću anoskopa, te cjelovitost kruga preparata koji je ostao u kučištu staplera.

Efekt PPH staplera vidljiv je na slici.

Za sve ostale informacije PITAJ DOKTORA... ili dogovorite pregled sa dr. Bagatinom.