Analna fisura (rasjeklina, rascjep) predstavlja ovalan, uzdužan defekt u području analnog kanala, ispod razine nazubljene linije analnog kanala (linea dentata) na prijelazu sluznice na kožu, koji je, osobito u ranoj fazi, izuzetno bolan. Jednako zahvaća oba spola i može se javiti u bilo kojoj dobi, ali najčešće zahvaća mlađe i muškarce srednje dobi. U 90% slučajeva nalazi se stražnjoj središnjoj liniji, ali može se naći i u prednjoj središnjoj liniji u do 25% žena i znatno manjem postotku muškaraca. Također u malom broju mogu se istovremeno naći i u prednjoj i u stražnjoj središnjoj liniji. Kod fisure u bočnim pozicijama uvijek treba misliti o mogućim pridruženim bolestima koje su mogle dovesti do fisure kao što su upalne bolesti crijeva (osobito Chronova bolest), tuberkuloza, sifilis, HIV/SIDA ili karcinom anusa.
Tipovi analnih fisura
Rana ili akutna fisura predstavlja ranicu na kožno-sluzničkom prijelazu (anoderm) koja je izrazito bolna na rastezanje i nema drugih morfoloških karakteristika.
Kasna ili kronična fisura definira se prisutnošću simptoma koji traju nakon 8-12 tjedana i specifičnim morfološkim karakteristikama. U ranoj fazi dok je još prisutan edem postoji stražarski nabor kože koji visi prema van koji u kasnijoj fazi kada prevlada fibroza postoji kao kožni nabor koji može perzistirati i kad se fisura izliječi odnosno zaliječi. S gornje strane fisure prema analnom kanalu zbog upale dolazi do povečanja (hipertrofije) analne papile. Dugotrajne promjene uzrokuju fibrozu (ožiljne promjene) rubova fisure dok se u dnu fisure mogu vidjeti niti unutarnjeg sfinktera anusa (mišića odgovornog za zadržavanje stolice).
Tijekom bilo koje faze analne fisure može doći do gnojne upale u toj regiji te se može razviti apsces sa lokalizacijom ovisno o putu širenja gnojnog procesa (vidi perianalni apsces i fistula). Obično je taj kanal i vanjski otvor fistule blizu analnog ruba što je važno radi izbora vrste operativnog zahvata takve fistule, i predstavlja povoljniju varijantu.
Uzroci
Uzrok, odnosno patofiziološki proces nastanka nije do kraja definiran. Sfinkterni mehanizam (mišići koji sprečavaju 'bježanje' stolice, tekućine ili plinova, odnosno omogućuju njihovo zadržavanje) sastoji se od vanjskog (pod voljnom kontrolom) i unutarnjeg (nije pod voljnom kontrolom) analnog mišića. Najčešće opisivani uzrok je ozljeda unutarnjeg analnog mišića nakon prolaska obimne, voluminozne i što je najvažnije tvrde stolice koja je obično neredovita. Dokazana je povezanost sa konzumiranjem određenih namirnica kao što su bijeli kruh, slanina i kobasice. Nije nađena povezanost sa konzumiranjem alkoholnih pića, kave i čajeva. Također i manipulacija izvana tijekom raznih kirurških zahvata ili analni seks može dovesti do nastanka fisure. Operacija hemoroida može uzrokovati suženje zbog stvaranja veziva nakon operacije, a operacija fistule (fistulotomija, fistulektomija) deformaciju analnog kanala. Međutim većina ljudi tijekom života ima tvrde stolice, a ipak ne razvije fisuru što govori u prilog da postoje i dodatni čimbenici neophodni za nastanak fisure.
Drugi dokazani element koji je važan je da ljudi koji razviju fisuru imaju pojačan tonus (napetost) sfinktera. Drugim riječima, prolaz tvrde voluminozne stolice uzrokuje rastezanje mišića, međutim ako do tog rastezanja ne dolazi, ili dolazi premalo zbog pojačanog tonusa tada uslijedi rascjep u području kožno-sluzničkog prijelaza. Toj skupini pripadaju ljudi u dugotrajnom izrazitom stresu (osobito osobe sa PTSP-om bilo kojeg uzroka). Pojačan tonus sfintera se nakon traume još više pojačava zbog boli koja nastaje u toj regiji. Time u stvari nastaje 'grč' mišića koji ne dopušta da kroz mišić prolazi krv. Time nastaje ishemija, odnosno kroz mišić ne prolazi dovoljno krvi da tu ranicu (rascjep) koja je nastala obnovi. Time se produljuje period boli, pa i 'grča' mišića i dobiva se začaran krug. Najslabiji protok krvi je u stražnjoj središnjoj liniji što ujedno i objašnjava najčešće mjesto nastanka fisura.
Nažalost, fisura može nastati i nakon proljevastih stolica, osobito ako su učestalije i duže traju, ali tu je posrijedi drugi mehanizam. Radi se o neprekidnom vlaženju analne i perianalne regije što macerira (oštećuje) kožno-sluznički prijelaz i lakše dolazi do stvaranja ranica. Dugotrajna upotreba laksativa (sredstva za čiščenje) može dovesti do fibroze i suženja (analna stenoza) sa porastom mogućnosti nastanka fisure. Upala završnog dijela debelog crijeva, kao npr. upalnebolesti cijeva, osobito Chronova bolest ili proktitis raznih uzroka (radijacijski, infektivni..), može dovesti do stvaranja fisure zbog stvaranja fibroze (veziva) u završnom dijelu debelog crijeva kao rezultat dugotrajne upale u tom području.
Klinički najznačajnija je pojava boli tijekom i neposredno nakon defekacije, koja može trajati i nekoliko sati, a kod kroničnog oblika i cijeli dan. Bolesnici ovu vrstu boli boli opisuju kao da prilikom nužde izlaze žileti ili komadići stakla koji ih režu. Ukoliko neliječeni oblik traje duži period (tjedni i mjeseci) kod osobe se pojavljuje strah od obavljanja velike nužde upravo zbog boli te nerijetko koriste preparate za lakše obavljanje nužde (laksativi, čepići). Svjetlocrvena krv koja se često pojavljuje uglavnom je manje količine i bolesnik ju nalazi tijekom brisanja wc papirom. Zbog deformiteta u tom području može doći do nepotpunog zatvaranja sfinkternog mehanizma, odnosno ostataka stolice na mjestu kožnog nabora pa se kod nekih pojavljuje iscjedak koji obično osobe primjete na donjem rublju, a isjedak zbog vlaženja okolne kože može dovesti do svrbeža (pruritus ani). Zbog izbjegavanja odlaska obavljanja velike nužde bolesnici i po nekoliko dana ne odlaze na wc te nekad kao jedan od simptoma navode zatvor (konstipaciju) koja može biti uzrok ali i posljedica ovog poremećaja.
Dijagnoza
Dijagnoza se već može postaviti pravilnim uzimanjem anamneze (povijesti bolesti) i samim pregledom. Obavlja se standardni proktološki pregled (vidi pregled). Odmicanjem lijeve i desne strane stražnice uz kožno-služnički prijelaz omdah su vidljivi znaci akutne ili kronične fisure (vidi Tipovi analne fisure). Ukoliko se bolesnik tuži na bolove u periodu kad je na pregledu, a dijagnoza je jasna daljnji pregled nije potreban kako se ne bi isprovociralo daljnje pojačavanje bolova. Pregled se učini nakon smirivanja simptoma. Ukoliko bolova nema, okolno područje se namaže anestezinskom masti te se eventualno izvrši digitorektalni pregled radi isključenja drugih uzroka bolova, a ukoliko pregled nije bolan i anoskopija radi definiranja svih mogućih proktoloških promjena. Ukoliko se radi o atipično smještenim, multiplim ili fisurama koje ne cijele na svu moguću terapiju potreban je pregled u općoj anesteziji sa eventualnim uzimanjem uzoraka za biopsiju i kulturu u slučaju sumnje na infektivne agense (sifilis, tuberkulozu...).
Liječenje
Konzervativno liječenje
Osnovni princip liječenja je opustiti sfinkterni mehanizam kako bi što veća količina krvi obskrbila to područje i omogućila ranici da zacijeli. Osnovne mjere uključuju:
Redovitu stolice umjerene konzistencije kako bi se stolica prilagodila mišićnom kompleksu a ne obratko. To se postiže promjenom prehranbenih navika sa uzimanjem obilne količine tekućine (2-2.5 L dnevno), voće, povrće, žitarice, jogurti sa bakterijama koje reguliraju probavu (najmanje 3 tjedna svakodnevno) uz izbjegavanje suhomesnatih proizvoda, kolača, čokolade.
Također ako osoba inače ima neredovitu stolicu potrebno ju je regulirati preparatima koji pospješuju probavu: preparati koji sadrže magnezij, laksativi, čepići, razne vrste čajeva za otvaranje. Važno je napomenuti da se ta sredstva trebaju koristiti ograničeni period kako se crijeva ne bi 'naviknula' na te preparate i nakon njihovog prestanka uzimanja prestala normalno obavljati svoju funkciju.
povratak na vrh